galaktosemia

BAB II

PEMBAHASAN

2.1  DEFINISI GALAKTOSEMIA

Galaktosemia adalah suatu penyakit autosomal berupa gangguan metabolisme galaktosa yang disebabkan oleh defisiensi salah satu dari 3 enzim yang terlibat dalam metabolism galaktosa untuk mengkonversi ke glukosa. Enzyme itu adalah galaktokinase(GALK), galaktose-1-phosphate uridyltransferas(GALT), dan uridin-diposphate galactose-4’ epimerase(GALE).[3] Galaktosa adalah jenis gula sederhana merupakan hasil pemecahan dari laktosa.

Defisiensi Galaktosemia tranferase sering terjadi pada periode neonatal dengan gejala gagal tumbuh, kesulitan makan, dan hyperbilirubinemia terkonjugasi yang memanjang. Kondisi bisa menjadi fatal jika diet membatasi laktosa/ galaktosa tidak diketahui. Komplikasi di kemudian hari meliputi sirosis hepatis, katarak, ataxia, kesulitan bicara, retardasi mental, dan kegagalan perkembangan ovarium.[4]

Makanan yang mengandung galaktosa dan laktosa adalah buah-buahan, sayuran, kacang polong, daging segar, daging olahan, dan daging sandwich, susu, kopi, dan produk susu lainnya.

Tidak ada jalur katabolik untuk memetabolisme galaktosa, sehingga strategi yang digunakan adalah mengkonversi galaktosa menjadi glukosa metabolit. Galaktosa diubah menjadi glukosa 6-fosfat dalam empat langkah. Reaksi pertama melalui jalur glukosa galaktosa interkonversi yaitu fosforilasi galaktosa ke galaktosa 1-fosfat oleh galactokinase. Kemudian Galaktosa 1-fosfat mengakuisisi kelompok uridyl dari uridin difosfat glukosa(UDP-glukosa), merupakan perantara dalam sintesis hubungan glikolisis, Produk dari reaksi ini, yang dikatalisis oleh galaktosa 1-fosfat transferase uridyl, yaitu UDP-galaktosa dan glukosa 1-fosfat. Pada bagian galaktosa, UDP-galaktosa di epimerisi menjadi glukosa. Konfigurasi dari gugus hidroksil pada 4 karbon terbalik dengan UDP-galaktosa 4-epimerase. [5]

Jumlah reaksi yang dikatalisis oleh galactokinase, para transferase, dan epimerase adalah: galaktosa + ATP à glukosa-1-P + ADP + H + [6].

Pada Metabolisme normal galaktosa terjadi sebagai berikut:

•Lactosa diubah menjadi glukosa dan galaktosa, dan di serap di usus halus.

•Galaktosa diambil dari RBC (mediasi carier), di fosforilasi ke Galaktose-1-Phosphat (Gal-1-P) oleh Galaktokinase (GALK)

•Gal-1-P di konversi ke Glucosa-1-Phospat )Glu-1P) menggunakan epimerasi dari UDP-Glukosa menjadi UDP- galaktosa oleh enzyme Galactose-1-Phosphate Uridyl Transferase (GALT). Yaitu:

Gal-1-P + UDP-Glucose  UDP-Galactose + Glu-1-P

•Glu-1-P memproses glikolisis.

•UDP-Galactose di ubah kembali menjadi UDP-Glucose oleh Uridyl Diphosphate Galactose 4-Epimerase (GALE)

Akumulasi Galactose

Reduksi menjadi galactitol

Pada pasien galactosemia, terjadi akumulasi substrat galaktosa untuk enzim yang mengkatalisis jalur poliol metabolisme karbohidrat. Reaksi pertama dari jalur ini adalah penurunan aldoses, jenis gula, termasuk galaktosa, gula menjadi alkohol.[7] Data terbaru menunjukkan bahwa aldosa reduktase adalah enzim yang bertanggung jawab untuk tahap utama jalur ini. Oleh karena itu aldosa reduktase mengurangi galaktosa untuk membentuk gula alkohol nya, galactitol. Galactitol, tidak memiliki substrat yang cocok untuk enzim berikutnya dalam jalur poliol dehidrogenase. Jadi, galactitol terakumulasi dalam jaringan tubuh dan diekskresikan dalam urin pasien galactosemic. Akumulasi galactitol telah dikaitkan dengan banyak efek negatif dari galaktosemia, dan konsentrasi tinggi galactitol ditemukan pada orang dengan galaktosemia klasik (Galt defisiensi), defisiensi galactokinase, dan defisiensi epimerase.

Oxidasi menjadi galactonate

Akumulasi galaktosa juga dapat mengalami reaksi alternatif: oksidasi menjadi galactonate. Mekanisme pembentukan galactonate masih belum jelas. Namun, studi terbaru menunjukkan bahwa galaktosa dehidrogenase bertanggung jawab untuk mengubah galaktosa menjadi galactonolactone, yang kemudian secara spontan atau enzimatis mengkonversi ke galactonate. Setelah terbentuk, galactonate dapat masuk jalur fosfat pentosa. Jadi, oksidasi menjadi galactonate berfungsi sebagai bentuk alternatif dari metabolisme galaktosa. Ini membuat jalur akumulasi oksidatif galactonate kurang berbahaya daripada akumulasi galactitol.

2.2 TIPE GALAKTOSEMIA

Galaktosemia dapat disebabkan oleh defisiensi galctose-1-P-uridyl transferase (GALT)/classical galactosemia; defisiensi galactokinase (GALK); dan defisiensi UDP galactose-4-epimerase (GALE).

Beberapa bayi dengan tingkat GALT rendah didiagnosis dengan bentuk galaktosemia yang disebut Duarte varian. Hampir semua kasus galaktosemia Duarte varian bersifat jinak, namun paling sering menyerang bayi selama tahun pertama kehidupan.

Perkiraan insiden dari Galaktosemia, GALT (classical galactosemia)—1:60,000; Duarte variant galactosemia—1:16,000 ; GALK dan GALE dianggap langka.

Defisiensi Transferase galaktosemia biasanya terjadi pada periode neonatal dengan gejala gagal tumbuh, sulit makan dan hiperbilirubinemia terkonjugasi berkepanjangan. Kondisi ini bisa berakibat fatal jika pembatasan diet laktosa / galaktosa tidak diketahui. Presentasi di kemudian hari mungkin menyebabkan sirosis hepatik, katarak, ataksia, cacat wicara, retardasi mental dan kegagalan ovarium prematur.          

a. Classic Galactosemia

Peningkatan jumlah galaktosa dengan GALT rendah berisiko untuk mengalami galaktosemia klasik. Sementara itu galaktosa Total normal dengan GALT rendah berisiko untuk mengalami Duarte Variant, atau berisiko untuk galaktosemia klasik jika bayi mengkonsumsi non-laktosa. Kekurangan GALT mengarah ke pembentukan Gal-1-P dan UDP-Glukosa.[5]

Bayi dengan galaktosemia klasik tidak memiliki aktivitas enzim GALT dan tidak mampu untuk mengoksidasi galaktosa menjadi CO2. Dalam beberapa hari setelah meminum ASI atau susu formula yang mengandung laktosa, bayi akan mengalami komplikasi yang mengancam jiwa termasuk sulit makan, gagal tumbuh, hipoglikemia, kerusakan hepatoseluler, diatesis perdarahan, sakit kuning, dan hiperamonemia (lihat Tabel). Jika galaktosemia klasik tidak diobati, sepsis dengan Escherichia coli, syok, dan kematian dapat terjadi. Bayi yang bertahan hidup pada periode neonatal dan terus minum susu yang mengandung galaktosa menyebabkan cacat intelektual dan tanda-tanda saluran kortikal dan serebelum.

Jika diet rendah lactose/galactose diberikan selama tiga sampai sepuluh hari pertama kehidupan, gejala akan hilang dengan cepat dan prognosis yang baik untuk mencegah gagal hati, sepsis Escherichia coli , kematian neonatal, dan cacat intelektual. Jika diagnosis galaktosemia tidak didirikan, sebagian bayi yang diobati dengan antibiotik intravena dan Pembatasan asupan laktosa akan menunjukkan kekambuhan, episodik ikterus dan pendarahan dari hemostasis diubah bersamaan dengan pengenalan laktosa. Jika pengobatan ditunda, komplikasi seperti kecacatan intelektual dan keterbelakangan pertumbuhan akan terjadi.

Bahkan dengan terapi awal dan memadai, hasil jangka panjang pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa dengan galaktosemia klasik dapat menyebabkan katarak, cacat bicara, pertumbuhan yang buruk, fungsi intelektual rendah, defisit neurologis (terutama temuan ekstrapiramidal dengan ataksia),dan insufisiensi dini ovarium (POI) [Schweitzer-Krantz 2003].

Hasil dan “beban penyakit” dapat diprediksi berdasarkan tingkat aktivitas enzim GALT, genotipe GALT, usia di mana kontrol terapi berhasil dicapai, dan sesuai dengan pembatasan diet laktosa. Hasil analisis formal untuk POI dan dyspraxia lisan menemukan tes napas 13CO2 menjadi parameter prognosis yang paling sensitif dan spesifik [Guerrero et al, 2000, Webb dkk tahun 2003, Barbouth et al 2006].

Rincian berikut merupakai hasil survey retrospektif cross-sectional dari 270 individu dengan galaktosemia klasik, yang dilaporkan oleh Waggoner dkk [1990].

• Perkembangan intelektual

Dari 177 orang setidaknya pada usia enam tahun dan tidak memiliki penyebab medis yang jelas untuk keterlambatan perkembangan lain selain galaktosemia, 45% digambarkan sebagai perkembangan tertunda. Nilai IQ rata-rata individu sebuah kelompok sedikit menurun (4-7 poin) dengan bertambahnya usia. Studi individu Belanda di berbagai usia menggunakan kuesioner kualitas hidup di bawah normal menunjukkan hasil kognitif [Bosch et al 2004b].

• Permasalahan bicara

Dilaporkan pada 56% (136/243) dari individu berusia tiga tahun atau lebih. Lebih dari 90% dari individu memiliki masalah bicara digambarkan sebagai memiliki kosakata tertunda dan masalah artikulasi, juga disebut “dyspraxia lisan”. Sebuah analisis, baru-baru ini menemukan masalah bicara yang lebih formal di 44% dari individu; 38% memiliki diagnosis spesifik dari perkembangan lisan dyspraxia [Robertson & Singh 2000, Webb et al 2003].

Hasil dari perkembangan dan skor IQ diamati pada individu dengan gangguan bicara dalam kelompok secara signifikan lebih rendah dibandingkan individu dengan ucapan normal, namun beberapa individu dengan masalah berbicara menunjukan hasil kisaran rata-rata

• Fungsi motorik

Di antara individu dengan usia lebih dari lima tahun, 18% memiliki motorik tremor dan masalah dengan koordinasi, gerak, dan keseimbangan. Ataksia berat diamati dalam dua remaja.

• Fungsi gonad

Dari 47 anak perempuan dan wanita, 81% memiliki tanda-tanda insufisiensi dini ovarium (POI). POI dapat bermanifestasi sebagai ruam kulit pada kadar estrogen yang telah habis. Usia rata-rata saat menarche berusia 14 tahun dengan kisaran dari 10 sampai 18 tahun. Delapan dari 34 wanita di atas usia 17 tahun (termasuk dua dengan “gonad beruntun”) telah amenore primer. Kebanyakan wanita mengalami oligomenore dan amenore sekunder dalam beberapa tahun menarche. Hanya lima dari 17 wanita di atas usia 22 tahun telah menstruasi yang normal. Dua, yang melahirkan pada usia 18 dan 26 tahun, tidak pernah mengalami periode menstruasi yang normal.

• Pertumbuhan

Dalam banyak individu, pertumbuhan sangat tertunda pada masa kanak-kanak dan awal remaja, ketika pubertas sempat tertunda dan pertumbuhan terus berlanjut sampai akhir masa remaja, tinggi badan dewasa berhenti berada dalam kisaran normal. Penurunan tinggi badan lebih dari tinggi badan orang tua rata-rata terkait dengan penurunan IGF-I [Panis et al 2007].

• Katarak

Telah dilaporkan 30% dari 314 individu. Hampir setengah katarak digambarkan sebagai “mild” “transient,” atau “neonatal” dan diobati dengan diet, hanya delapan lainnya diobati melalui pembedahan. Pengobatan diet mulai pada usia rata-rata 77 hari bagi mereka dengan katarak dibanding dengan 20 hari untuk mereka yang tidak katarak. Namun, salah satu dari delapan orang yang membutuhkan operasi katarak adalah bayi yang telah dirawat sejak lahir.

• Hubungan antara pengobatan dan hasil

Tidak ada asosiasi yang signifikan yang ditemukan kecuali insiden lebih besar dari keterlambatan perkembangan antara individu-individu yang tidak diobati sampai setelah usia dua bulan. Namun, skor IQ tidak berkorelasi dengan usia ketika pengobatan dimulai. Efek pengobatan dini pada hasil belajar di 27 sibships, tiga di antaranya memiliki tiga saudara kandung yang terpengaruh. Para saudara kandung yang lebih tua didiagnosis dan dirawat setelah gejala klinis terjadi atau hasil skrining bayi yang baru lahir telah dilaporkan, sedangkan saudara kandung yang lebih muda diobati dalam waktu dua hari kelahiran. Meskipun saudara kandung yang lebih muda diobati dini dan hanya satu gejala neonatal dikembangkan, perbedaan skor IQ di antara saudara kandung secara statistik tidak signifikan, dan kemampuan bicara dan fungsi ovarium dari saudara kandung yang lebih muda tidak lebih baik daripada saudara kandung mereka yang lebih tua.

• Pembatasan susu dalam diet ibu selama kehamilan.

Dilaporkan selama 21 dari 38 bayi yang dirawat sejak lahir. Hasil jangka panjang dari 21 tidak lebih baik dibandingkan dengan 17 individu yang asupan susu ibu tidak dibatasi selama kehamilan. Tidak ada perbedaan yang signifikan dapat diamati dalam tingkat komplikasi antara individu dengan aktivitas enzim residu dan mereka yang tidak aktivitas enzim diukur, kecuali bahwa individu dengan beberapa aktivitas enzim cenderung menjadi lebih tinggi untuk usia mereka.

• Individu dengan / tanpa komplikasi neurologis

Tidak ada perbedaan yang diamati dalam pengobatan atau faktor biokimia antara 56 orang yang memiliki kecerdasan, berbicara, dan fungsi motor yang normal dengan 25 individu yang perkembangannya tertunda dan memiliki masalah bicara dan motorik.

• Hubungan komplikasi

Keterlambatan perkembangan dan skor IQ rendah dikaitkan dengan masalah bicara, masalah motorik, dan pertumbuhan tertunda, tapi tidak dengan fungsi ovarium yang abnormal.

• Perbedaan gender

Wanita memiliki penurunan skor IQ rata-rata setelah usia sepuluh tahun (p 1200 mg/hari pada anak-anak serta vitamin D3 (cholecalciferol) dosis 1000 IU/hari dapat mencegah penurunan mineralisasi tulang. Tidak jelas bagaimana mencegah efek sekunder kronis seperti hipogonadisme hipergonadotropik pada wanita, ataksia, dan keterlambatan pertumbuhan.

b. Defisiensi Galactokinase (GALK)

Harus dipertimbangkan pada individu yang memiliki katarak, peningkatan konsentrasi plasma dari galaktosa, dan peningkatan ekskresi urin galactitol, tetapi klinik terlihat sehat. Orang-orang ini memiliki enzim aktivitas GALT normal dan gal-1-P tidak terakumulasi. Katarak disebabkan oleh akumulasi galaktosa dalam serat lensa dan pengurangan terhadap galactitol, alkohol impermeant. Hal ini menyebabkan peningkatan osmolalitas intraseluler dan pembengkakan dengan hilangnya plasma membran potensial dan kematian sel redoks konsekuen. Deteksi berkurangnya aktivitas enzim GALK merupakan diagnostik. Mutasi pada GALK1 merupakan penyebabnya [Kolosha et al, 2000, Hunter et al 2001]. Prevalensi kekurangan GALK tidak diketahui, tetapi mungkin kurang dari 1:100.000. Kekurangan GALK mengarah ke pembentukan galaktosa yang dapat dikonversi ke galactitol beracun.

c. Defisiensi UDP-galaktosa 4-epimerase (GALE)

GALE dapat dilihat pada individu yang memiliki penyakit hati, tuli sensorineural, gagal tumbuh, dan peningkatan RBC galaktosafosfat tapi aktivitas enzim GALT normal. Peningkatan RBC gal-1-P dan aktivitas enzym GALT normal pada bayi baru lahir yang sehat juga berhubungan dengan defisiensi GALE. Deteksi berkurangnya aktivitas enzim GALE merupakan diagnostik. Mutasi pada GALE merupakan penyebabnya. Defisiensi Gale memiliki kejadian diperkirakan 1:23,000 di Jepang dan tidak diketahui prevalensi pada populasi lain.[5] Kekurangan GALE menyebabkan pembentukan Ga-lP dan UDP-galaktosa tidak dapat dikonvert kembali ke UDP-Glukosa.

Individu dengan bentuk varian dari galaktosemia memiliki beberapa aspek galaktosemia klasik, termasuk katarak dini, cacat intelektual ringan dengan ataksia, dan keterbelakangan pertumbuhan. Selain itu mereka mungkin mengalami bicara dyspraxic, dan pada wanita mungkin mengalami amenore atau menopause dini.

2.3 PENYEBAB GALAKTOSEMIA

Ada 3 varian gen yang menjadi penyebab galaktosemia :

1.      Galaktosemia I

Disebut juga sebagai galaktosemia klasik, merupakan tipe/bentuk galaktosemia pertama yang ditemukan,disebabkan oleh adanya defek pada gen yang mengkode enzim galactose-1-phosphate uridyl transferase (GALT), yang terletak pada lokus 9p13. Insiden galaktosemia klasik di Amerika Serikat berkisar 1 dalam 50.000-70.000 kelahiran.  Ada 30 jenis mutasi yang berbeda dalam gen ini yang menyebabkanGALT tidak dapat berfungsi dengan baik.

2.      Galaktosemia II

Disebabkan oleh defek pada gen yang mengkode enzim galaktokinase (GALK) yang terdapat pada lokus17p24. Paling sedikit ada 20 mutasi gen yang diketahui, menyebabkan bentuk galaktosemia yangdisebut Duarte galactosemia. Insiden tipe ini berkisar 1 dalam 155.000 kelahiran.

3.      Galaktosemia III

Disebabkan oleh defek pada gen yang mengkode enzim uridyl diphosphogalactose-4-epimerase (GALE),merupakan bentuk galaktosemia yang sangat jarang. Pada proses metabolisme galaktosa menjadi glukosa, ada dua bentuk metabolit antara yang dapaT terbentuk dalam darah dan dapat menimbulkan efek toksik, yaitu galaktosa-1-fosfat (Gal-1-P) dangalaktitol. Pada galaktosemia yang disebabkan oleh defisiensi transferase (GALT), terjadi akumulasi galactose-1- phosphate , sementara pada galaktosemia yang disebabkan oleh defisiensi galaktokinase, galactose-1- phosphatetidak dapat terbentuk dari galaktosa. Galactose-1-phosphate merupakan suatu substansi yang diduga menyebabkan kerusakan yang tampak sebagai klinis dari galaktosemia klasik. (Tipe I, akibatdefisiensi GALT)Adanya kadar galaktosa yang meningkat yang menyebabkan timbulnya katarak dapat lebih mudahdipahami. Lensa mata mengandung enzim aldose reduktase dan menghasilkan galaktitol yang analog dengan gula alkohol. Komponen ini meningkatkan tekanan osmotik dalam lensa karena difusi galaktitolsangat lambat.

2.4  TANDA DAN GEJALA KLINIS

·         gejala gagal hati serta kerusakan ginjal.

·         Bayi cenderung mengalami muntah

·         ,hipoglikemia,

·         Ikterus        

·         ,perdarahan,

·         asisosis,gagal menambah berat dan hipotonia  selama beberapa hari pertama setelah lahir.

Bayi dengan galaktosemia dalam urinenya akan terdapat galaktosa,tetapi bukan glukosa. Oleh karena itu diagnosis dapat ditegakkan dengan mencari zat yang mengurangi jumlah urine (yi.,galaktosa)menggunakan clinitest,sedangkan pemeriksaan glukosa dalam urine negatif.

2.5  TERAPI GALAKTOSEMIA

Galaktosemia klasik

Pencegahan manifestasi utama

Dalam setiap “screen-positif” bayi baru lahir untuk intervensi galaktosemia segera beri diet standar perawatan sementara diagnosa sedang berlangsung. Jika aktivitas enzim GALT kurang dari 10% dari aktivitas kontrol dan sel darah merah (RBC gal-1-P) gal-1-P lebih tinggi dari 10 mg/hari; pembatasan asupan galaktosa dilanjutkan dan semua produk susu formula diganti dengan yang mengandung sukrosa, fruktosa, dan non-galaktosa polycarbohydrates tanpa laktosa bioavailable. Manajemen diet menjadi kurang penting setelah masa bayi dan anak usia dini, itu diperdebatkan apakah konsumsi galaktosa harus dibatasi pada bayi dan anak-anak dengan kontrol aktivitas enzim GALT 5% sampai 25% dan dengan aktivitas enzim GALT genotipe seperti p.Asn314Asp / p.Gln188Arg.

Pencegahan komplikasi sekunder

Pemberian Suplemen kalsium pada 750 mg / hari pada neonatus dan >1200 mg/hari pada anak-anak serta vitamin D3 (cholecalciferol) dosis 1000 IU/hari dapat mencegah penurunan mineralisasi tulang. Tidak jelas bagaimana mencegah efek sekunder kronis seperti hipogonadisme hipergonadotropik pada wanita, ataksia, dan keterlambatan pertumbuhan.

Pengawasan

Pemantauan rutin untuk akumulasi analit beracun (misalnya, RBC gal-1-P gal-1-PP dan penumpukan galactitol urine); pemeriksaan ophthalmologic; evaluasi perkembangan rutin; penilaian berbicara dan terapi wicara awal untuk dyspraxia verbal intervensi klinis yang tepat.

Varian galaktosemia (defisiensi GALK dan GALE )

Kesepakatan belum dicapai pada apakah individu dengan bentuk varian dari galaktosemia sisa aktivitas enzim GALT kisaran 5% -20% dari aktivitas kontrol harus dibatasi untuk konsumsi galaktosa selama masa bayi dan anak usia dini. penumpukan gal-1-P-1- Lanjutan dapat menyebabkan gejala sisa seperti katarak, ataksia, ucapan dyspraxic, defisit kognitif, dan POI.

BAB III

PENUTUP

3.1  Kesimpulan

Galaktosemia adalah suatu penyakit autosomal berupa gangguan metabolisme galaktosa yang disebabkan oleh defisiensi salah satu dari 3 enzim yang terlibat dalam metabolism galaktosa untuk mengkonversi ke glukosa. Enzyme itu adalah galaktokinase(GALK), galaktose-1-phosphate uridyltransferas(GALT), dan uridin-diposphate galactose-4’ epimerase(GALE).[3] Galaktosa adalah jenis gula sederhana merupakan hasil pemecahan dari laktosa.

Galaktosemia dapat disebabkan oleh defisiensi galctose-1-P-uridyl transferase (GALT)/classical galactosemia; defisiensi galactokinase (GALK); dan defisiensi UDP galactose-4-epimerase (GALE).

3.2 Saran

farmakologi

BAB II

PEMBAHASAN

OBAT KARDIOVASKULER

Obat kardiovaskuler: adalah obat yang digunakan untuk kelainan jantung dan pembuluh darah

Obat kardiovaskuler dibedakan:

1.      Obat antiangina

2.      Obat antiaritmia

3.      Obat glikosida

4.      Obat antihipertensi

1.      OBAT ANTIANGINA

Antiangina adalah obat untuk angina pectoris (ketidak seimbangan antara permintaan (demand) dan penyediaan (supply) oksigen pada salah satu bagian jantung

Penyebab angina:

·         Kebutuhan O2 meningkat → exercise berlebihan

·         Penyediaan O2 menurun → sumbatan vaskuler

Cara kerja antiangina:

·       Menurunkan kebutuhan jantung akan oksigen dengan jalan menurunkan kerjanya. (penyekat reseptor beta)

·       Melebarkan pembuluh darah koroner → memperlancar aliran darah (vasodilator)

·       Kombinasi keduanya

Obat antiangina:

1.      Nitrat organik

2.      Penghambat beta

3.      Penyakat kanal kalsium

Nitrat Organik

obat	Dosis	farmakodinamik	Pemakaian dan pertimbangan
Nitrogliserin Nitrositrat Nito-bid Isosorbid dinitrat (sorbitrat)	Sl: 0,4 mg IV : mula-mula 5µg/mnt Salep : 1” sampai 2” PO: 5-40 mg SL : 2’5-10 mg Tablet kunyah : 5-10 mg	Mula-mula 1-3 menit L : 20-30 mnt Mula-mula 1-3 menit L : 30-6 mnt Mula 20-60 mnt L : 3-8 jam mula 20-40 mnt L : 4-6 jam SL : Mula 5 mnt L : 0,5-2 jam	Untuk serangan angina akut. Letakkan tablet dibawah lidah Untuk mengobati angina berat dan hipertensi. Untuk mencegah serangan angina Untuk mencegah serangan angina. Dapat menurukan tekanan darah. Toleransi dapat terjadi pada pemakaian yang lama.

Farmakokinetik

·         Metabolisme nitrat organik terjadi dinhati

·         Kadar puncak 4 menit setelah pemberian sublingual

·         Ekskresi sebagian besar lewat ginjal

Efek samping

·         Sakit kepala

·         Pusing

·         Ingin pingsan

·         Mual

Penghambat Beta(Β)

Obat-obat ini selain dipakai sebagai obat antiangina juga sebagai obat antiaritmia dan antihipertensi. Penghambat beta efektif untuk mengurangi denyut jantung, serta meredakan rasa nyeri.

obat	Dosis	farmakodinamik	Pemakaian dan pertimbangan
Propanolol (inderal) Atenolol (tenormin) Metoprolol (lopressor)	D : PO : 10-20 mg R : 20-60 mg Kapsul 80 mg/hr PO : 50-100 mg/ hr PO : 50-200 mg/hr	Mula-mula : 30 menit L : 4-12 jam Mula :60 menit L : 2-4 jam Mula : 15 menit L : 6-12 jam	Merupakan penghambat beta pertama, tidak lagi menjadi obat pilihan untuk mencegah angina karena adanya resiko bronkospasme Penghambat beta kardioselektif dapat dipakai untuk klien asma Sama seperti atenolol. Sering dipakai untuk penderita sakit jantung.

Farmakokinetik

·         Propanolol dan metoprolol dimetabolisme dan dikeluarkan oleh hati

·         50% Atenolol dikeluarkan tidak berubah oleh ginjal dan 50% lainnya diekskresikan tanpa diabsorpsi oleh feses

eFek samping:

·         Bronkospasme

·         Impoten

Penghambat Rantai Kalsium

Penghambat kalsium menurunkan kontraktilitas jantung dan beban kerja jantung, sehingga dengan demikian mengurangi keperluan jangtung akan oksigen.

obat	dosis	farmakodinamik	Pemakaian dan pertimbangan
Verapamil (calan) Nifedipin (procardia) Diltiazem (cardizem)	PO : 40-120 mg IV : 5-10 mg selama 2 menit PO : 10-30 mg setiap 6-8 jam, Tidak melebihi 180 mg/hr PO : 30-60 mg SR : 60-120 mg/12 jam	Mula kerja : 10 mnt L : PO : 7 jam IV : 2 jam Mula: 30 mnt L : 6-8 jam Mula : 30 mnt L : 6-8 jam	Untuk angina dapat terjadi hipotensi Untuk angina. Terutama darah harus dipantau dengan ketat, terutama jika klien memakai nitrat atau penghambat beta.penghambat kalsium yang tepat Fungsi ginjal harus dipantau

Farmakokinetk :

·         80%-90% dari penghambat rantai kalsium diabsorpsi melalui mukosa gastrointestinal.

·         Metabolisme di dalm hati akan mengurangi tersedianya obat bebas dalam sirkulasi.

Efek samping :

·         Hipotensi

2.    OBAT ANTIARITMIA

Cara kerja obat :

·         Menurunkan kepekaan jantung terhadap rangsangan

·         Menghmbat penghantaran syaraf

·         Menurunkan kekuatan jantung

·         Menambah periode istirahat jantung

obat	Dosis	Pemakaian dan pertimbangan
Amiodaron (cordaron) Disopiramid Lidokain Propanolol verapamil	PO : 200-600 mg/hr kaps100mg inji.v.2% inji.v.100mg PO : 10-30 mg PO : 40-80 mg IV : 5-10 mg	Untuk disritmia ventrikel yang mengancam nyawa. Untuk disritmia ventrikel. Untuk disritmia ventrikel pada keadaan darurat Untuk disritmia ventrikel, takikardia Untuk disritmia supraventrikel

3.        OBAT GLIKOSIDA ( obat payah jantung )

Obat glikosida disebut juga kelompok obat digitalis. Obat ini berfungsi meningkatkan kekuatan otot jantung sehingga kardiac output meningkat, akhirnya darah kembali, akibatnya:

·         Jantung dalam keadaan istirahat

·         Jantung yang membesar menjadi mengecil

·         Frekuensinya menurun

Gejala keracunan digitalis:

a.       Nafsu makan hilang, mual, muntah, diare

b.      Bradikardi

c.       Aritmia

d.      Sakit kepala berat

Indikator keberhasilan:

a.       Sesak nafas hilang

b.      Odemnya hilang

c.       ECG normal

d.      Penderita merasa lebih segar

obat	Dosis	Pemakaian dan pertimbangan
Digoksin Digitoksin furosemid	PO : D : 0,5-1 mg dlm 2 dosis R : 0,125-0,5 mg/hr Lansia : 0.125 mg/hr A : 0,02-0,04 mg/kg/hr IV : 0,25 mg/ml  PO : 0,8-1,2 mg/hr PO : 20-80 mg	Untuk PJK, aritmia. Untuk PJK Untuk edema paruparu dan perifer akibat PJK,hipertensi. Furosemid meningkatkan ekskresi kalsium.

4.        OBAT ANTIHIPERTENSI

Obat hipertensi terbagi menjadi 5  yaitu :

1.      Diuretik

Untuk edema paru dan perifer akibat PJK

Efek samping: ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Obat	Dosis
Asam etakrinat furosemid	PO : D : 50-200 mg/hr A : 25 mg/hr IV : D: 0,5-1 mg/kg/dosis PO : 20-80 mg

2.      penghambat adrenergik alfa dan beta

obat ini untuk penurunan tekanan darah

Efek samping : diare, pusing, mengantuk

Obat	Dosis
labetalol	D : 100 mg R : 200-800 mg

3.      Vasodilator

Obat ini bekerja dengan merelaksasikan otot polos dari pembuluh darah, terutama arteri sehngga dapat menyebabkan vasodilatasi.

Efek samping : edema, takikardia

Obat	Dosis
minoksidil	D : PO : 5 mg/hr

4.      antagonis angiotensin

Obat	Dosis
Kaptopril lisinopril	D : PO : 12,5-25 mg R : 25-50 mg D : 10 mg/hr R : 20-40 mg/hr

Efek samping : mual, muntah, diare, pusing, letih, insomnia, takikardia

5.      penghambat rantai kalsium

Obat	Dosis
Nifedipin Diltiazem	D : 40-60 mg/hr D : 60-120 mg

OBAT-OBATAN PENCERNAAN

Macam-macam obat pencernaaan:

1.      obat antasida

obat antasida adalah suatu zat yang memberikan reaksi alkali sehingga menetralkan asam lambung sehingga menghilangkan nyeri lambung.

Pemakaian antasida tidak boleh terlalu sering karena akan menyebabkan konstipasi.

Contoh obatnya : mylanta, simetidin (tagamet), ranitidin (zantac).

Manajemen ulkus lambung :

a.       ketenangan : diazepam/luminal

b.      hambatan nefron esofagus : beladona

c.       mengikat HCL : antasida

2.      obat digestan

Obat pencernaan jenis ini biasanya berisi enzim-enzim atau campurannya yang berguna untuk memperbaiki fungsi pencernaan.

Adapun secara garis besar sediaan digestan yang bermanfaat adalah sebagai berikut :

1.    Enzim pankreas

Enzim pankreas dalam sediaan dikenal sebagai pankreatin dan pankrelipase. Kedua zat tersebut mengandung amilase, tripsin (protease) dan lipase. Pankrelipase berasal dari pankreas hewan, aktivitas lipasenya relatif lebih tinggi daripada pankreatin.

Pankrelipase diindikasikan pada keadaan defesiensi sekret pankreas misalnya pada pankreatitis dan mukovisidosis. Ennzim ini dirusak asam lambung sehingga harus dibuat dalam bentuk tablet enteral.

Enzim pankreas sedikit sekali menyebabkan efek samping. Dosis tinggi dapat menyebabkan mual dan diare dan juga hiperurisemia.

2.    Pepsin

Pepsin adalah enzim proteolitik yang kurang penting dibanding dengan enzim pankreas. Pada defisiensi pepsin, tidak ditemukan gejala yang serius. Defisiensi pepsin total ditemukan pada pasien aklorhidria. Kegagalan lambung untuk mensekresi pepsin dan asam dengan rangsangan yang adekuat disebut akilia gastrika, sering terjadi pada pasien anemia pernisiosa dan karsinoma lambung.

3.    Empedu

Empedu mengandung asam empedu dan konjugatnya. Zat empedu yang penting untuk manusia ialah garam natrium asam kolat dan asam kenodeoksikolat. Selain penting untuk penyerapan lemak, empedu juga penting untuk absorpsi zat larut lemak misalnya vitamin A, D, E dan K.

Dalam jumlah besar, garam empedu dapat menetralkan asam lambung yang masuk ke duodenum.Pada keadaan normal hati mensekresi ± 24 g garam empedu atau 700 - 1000 ml cairan empedu/hari.

Kira-kira 85 % empedu diabsorpsi pada usus kecil bagian bawah (sirkulasi enterohepatik), sehingga hanya 80 mg garam empedu yang harus disintesis perharinya.

Asam-asam empedu meningkatkan sekresi empedu dan disebut zat koleretik, garam empedu kurang memperlihatkan aktivitas koleretik. Asam dehidrokolat suatu kolat semisintetik terutama aktif untuk merangsang empedu dengan BM (Berat molekul) rendah karena itu dinamakan zaat hidrokoleretik. Zat ini hanya merangsang pengeluaran empedu dan bukan prosuksi empedu.

Berbeda dengan asam kolat, asam kenodeoksikolat menurunkan kadar kolesterol dalam empedu. Obat ini berguna untuk mengatasi batu kolesterol kandung empedu pada pasien tertentu.

Asam kenodeoksikolat bekerja dengan menurunkan absorpsi kolesterol dari usus dan menurunkan sintesis kolesterol. Bila kadar asam kenodeoksikolat mencapai 70 % empedu total, maka larutan empedu yang tadinya jenuh kolesterol menjadi tidak jenuh.

Graam empedu menurunkan resistensi mukosa saluran cerna terhadap asam lambung. Kenyataan ini diduga mempunyai implikasi terhadap terjadinya gastritis, tkak peptik dan refluks esofagus.

3.      obat emetik

obat yang merangsang tenggorokan sehingga membuat seseorang muntah

Obat	dosis
Sirup ipekak Apomorfin	D : PO : 15 ml A > 1 thn : 15 ml D : SK : 4-10 mg

4.      obat antiemetik

obat ini bertujuan utuk mengurangi rasa mual dan mengurangi frekuensi mual

Obat	dosis
Klorpromazin Metoklopramid Dimenhidrinat	PO : IM : 10-25 mg tiap 4-6 jam PO : 10 mg Tab 500 mg,btl 1000tab

5.      obat antispamodik

Obat	fungsi
Hyosine Clidinium Mebeverine Tiemonium	Pengobtan tukak lambung Mengobati kram perut Mengobati kram dan kejang pada perut dan usus mengurangi kejang otot pada usus, bilari, kandung kemih, dan uterus.

6.      obat laksatif

laksatif dipakai untuk mengeluarkan tinja.

Ada 4 tipe laksatif:

a.       pencahar rangsang

Pencahar perangsang secara langsung merangsang dinding usus besar untuk berkontraksi dan mengeluarkan isinya. Obat ini mengandung substansi yang dapat mengiritasi seperti senna, kaskara, fenolftalein, bisakodil atau minyak kastor. Obat ini bekerja setelah 6-8 jam dan menghasilkan tinja setengah padat, tapi sering menyebabkan kram perut. Dalam bentuk supositoria (obat yang dimasukkan melalui lubang dubur), akan bekerja setelah 15-60 menit.

b.      pencahar garam

Bahan-bahan osmotik mendorong sejumlah besar air ke dalam usus besar, sehingga tinja menjadi lunak dan mudah dilepaskan. Cairan yang berlebihan juga meregangkan dinding usus besar dan merangsang kontraksi. Pencahar ini mengandung garam-garam (fosfat, sulfat dan magnesium) atau gula (laktulosa dan sorbitol). Pencahar ini pada umumnya bekerja dalam 3 jam dan lebih baik digunakan sebagai pengobatan daripada untuk pencegahan

c.       pembentuk isi usus (bulk)

Bulking agents (gandum, psilium, kalsium polikarbofil dan metilselulosa) bisa menambahkan serat pada tinja. Penambahan serat ini akan merangsang kontraksi alami usus dan tinja yang berserat lebih lunak dan lebih mudah dikeluarkan. Bulking agents bekerja perlahan dan merupakan obat yang paling aman untuk merangsang buang air besar yang teratur. Pada mulanya diberikan dalam jumlah kecil. Dosisnya ditingkatkan secara bertahap, sampai dicapai keteraturan dalam buang air besar. Orang yang menggunakan bahan-bahan ini harus selalu minum banyak cairan.

d.      pelunak tinja

Dokusat akan meningkatkan jumlah air yang dapat diserap oleh tinja

Obat yang biasa digunakan natrium dokusat, kalsium dokusat, miyak mineral

7.      obat anti diare

penyebab diare:

a.       makanan

b.      pengerasan tinja

c.       toksin bakteri

d.      reaksi obat

e.       tumor usus

f.       stres  dan kecemasan

obat-obatan antidiare

loperamid, absorben (kaolin-pekin/kaopectate dan garam-garam bismut/pepto bismol)

obat-obat ini dimetabolisasi didalam hati dan diekskresikan melalui tinja dan air kemih. Masa kerja obat ini 3-4 jam.

OBAT-OBATAN PERNAFASAN

Saluran pernafasan terdiri dari 2 bagian utama :

a.       saluran pernafasan atas

jeis infeksi biasa : batuk pilek, faringitis, sinusitis

b.      saluran pernafasan bawah

jenis-jenis infeksinya : asma,amfizema, bronchitis kronik, bronkioklialis

obat-obatan saluran pernafasan atas

1.      antihistamin

manfaat obat ini mengobati rhinitis yang ditimbulkan oleh flu, mengurangi rasa gatal pada hidung yang menyebabkan pederita bersin banyak. Obat ini dapat menimbulkan rasa mengantuk.

Nama obat	dosis
Anti histamin Difenhidramin ( Benadryl ) Kloerfenilamen maleat Fenotiasin (aksi antihistamin) Prometazine Timeprazine Turunan piperazine (aksi antihistamin) Hydroxyzine	D : PO : 25-50 mg, setiap 4-6 jam D : PO, IM, IV : 5 mg/kg/h dalam 4 dosis terbagi, tidak lebih dari 300 mg/hari D : IM:IV: 10-50 mg dosis tumggal D: PO : 2-4 mg, setiap 4-6 jam A: 6-12 thn: 2 mg, setiap 4-6 jam A: 2-6 thn: PO, 1 mg, setiap 4-6 jam D: PO: IM: 12,5-25 mg, setiap 4-6 jam D: PO: 2,5 mg (4 x sehari) A: 3-12 thn: O: 2,5 (3x sehari) D: PO: 25-100 mg A: (<6thn):>
Keterangan: D: Dewasa, A: anak-anak, PO: per oral, IM: intramuscular, IV: intravena

2.      obat dekongestan

merangsang reseptor sehingga mukosa hidung menciut dan sekresi cairan berkurang.

Efek samping : tensi

Obat	dosis
Efedrin Fenilefrin fenilpropanolamin	D : 25-50 mg Larutan 0,25-1% D: 25-50 mg

3.      obat antitusif

menekan reflak batuk di pusat batuk/SSP

efek samping : depresi, konstipasi

Obat	dosis
Narkotik : Kodein Non narkotik : dekstometorphan	D :  10-20 mg setiap 4-6 jam D : 10-20 mg

4.      obat ekspektoran

merangsang pengeluaran sekret

Obat	dosis
Gliseril gualakolat OBH	sirup : 25 mg/5ml, tab 100 mg cairan 200 ml

5.      obat mukolitik

obat ini mencairkan dan mengencerkan sekret mukosa yang kental.

Efek samping : mual dan muntah

Obat	dosis
Ambroxol bromheksin	D : 30 mg A : 15 mg D : 8-17 mg A : 1,6-8 mg

obat-obatan saluran pernafasan bawah

bronkodilator dan antiasma

Bronkodilator adalah obat yang mempunyai efek antibronkokonstriksi.¹ Bronkodilator dapat mengembalikan obstruksi jalan nafas pada asma. Cara kerjanya adalah melalui efek langsung obat pada otot polos saluran nafas. Bronkodilator dapat diberikan secara enteral, parenteral, atau inhalasi. Obat-obat tersebut mempunyai indeks terapeutik yang lebih baik bila diberikan sebagai aerosol daripada parenteral atau enteral. Di klinik aerosol dapat diperoleh melalui nebulizer (jets atau ultrasonik), metered dose inhaler (MDI), dan dry powder inhaler (DPI).²

Medikasi	Sediaan obat	Dosis dewasa	Dosis anak
Terbutalin Salbutamol Fenoterol Prokaterol	IDT 0,25mg/semprot      Turbuhaler 0,25 mg ; 0,5mg/hirup                          Respule/solutio 5m/2ml Tablet 2,5 mg Sirup 1,5 ; 2,5 mg/ 5 IDT 100 mcg/semprot Nebules / solutio 2,5 mg/2 ml, 5 mg / ml Tablet 2 mg, 4 mg Sirup 1 mg, 2 mg / 5 ml IDT100,200mcg/semprot Solutio 100 mcg / ml IDT 10 mcg/semprot Tablet 25, 50 mcg Sirup 5 mcg / ml	Inhalasi 0,25 – 0,5 mg 3 – 4 x / hari Oral 1,5 – 2,5 mg 3 – 4 x / hari Inhalasi 200 mcg, 3 - 4 x / hari Oral 1 – 2 mg,  3 – 4 x / hari 200 mcg, 3 -4  x / hari 10 – 20 mcg 2 – 4 x / hari 2 x 50 mcg / hari 2 x 5 ml / hari	Inhalasi 0,25 mg 3 – 4 x / hari (> 12 tahun) Oral  0,05 mg/kgBB/x 3 – 4 x / hari Inhalasi 100 mcg, 3 - 4 x / hari Oral 0,05mg / kg BB / x  3 – 4 x / hari 100 mcg, 3 - 4 x / hari 10 mcg 2 x / hari 2 x 25 mcg / hari 2 x 2,5 ml / hari
Salmeterol Bambuterol Prokaterol Formoterol	IDT 25 mcg/semprot Rotadisk 50 mcg Tablet 10 mcg Tablet 25, 50 mcg Sirup 5 mcg / ml IDT 4,5 ; 9 mcg/semprot	2 -4  semprot, 2 x / hari 1 x 10 mg / hari, Malam 2 x 50 mcg / hari 2 x 5 ml / hari 4,5 – 9 mcg 1 – 2 x / hari	1 - 2  semprot, 2 x / hari 2 x 25 mcg / hari 2 x 2,5 ml / hari 2 x 1 semprot ( > 12 tahun )

Bronkodilator Teofilin adalah suatu metilsantin yang memiliki struktur kimia mirip dengan santin pada diet umum, kafein dan teobromin. Aminofilin adalah garam etilendiamin yang disintesis untuk meningkatkan kelarutan santin pada pH netral

Medikasi	Sediaan	Dosis dewasa	Dosis anak
Aminofilin Teofilin lepas lambat Aminofilin lepas lambat	Tablet 130, 150 mg Tablet 200 mg Tablet 125, 250, 300 mg 400 mg Tablet 225 mg	3 – 5 mg / kgBB / x 3 – 4 x / hari 2 x 125 – 300 mg 200 – 400 mg, 1 x / hari 2 x 1 tablet	3 – 5 mg / kgBB / x 3 – 4 x / hari 2 x 125 mg ( > 6 tahun) ½ - 1 tablet, 2 x ./ hari ( > 12 tahun)